随着好大夫等互联网医疗的普及,越来越多的朋友会通过这些平台来咨询我关于牙齿、咬合、颌骨、面部轮廓的问题。相比于主观的文字,客观的照片更能看清问题。俗话说,“没有规矩,不成方圆”。所以为了提高网上咨询及问诊效率,应王医生在这里做个整理,告诉大家提供怎样的照片资料会事半功倍。首先,看人先看脸。照片需分为正面照,90°侧面照两类,每类各拍摄一张静息像与一张微笑像(2X2=4)。要求:1)免冠,露出耳、面部及颈部;2)构图尽量对称,正面以鼻部为对焦中心,侧面以颧骨最突点为对焦中心。“静息”:面部放松,不做任何表情,嘴唇微开,可直视镜头正常拍摄即可。“微笑”:则需呈现自然可重复的笑,不能多大也不可蜻蜓点水。可参考下列照片:PS:若是觉得两侧轮廓不对称,可以在正面照中增加抬头45°的静息像(可以看到双侧下颌角、双侧下颌下缘及下巴的轮廓),在90°侧面照中增加另一侧的静息像。其次,看牙列和咬合。这里分为正面微笑像和牙齿咬合像。正面微笑像:以上中切牙切端为构图中心,唇部、牙齿为主体,水平拍摄正面正常的微笑牙齿形态。咬合像:分为正面咬合、左右后牙咬合、前牙牙侧面咬合。拍摄前要注意手部卫生。拍摄时可用手指尽量拉开口唇颊部,以尽可能暴露需要拍摄的牙列。可参考下列照片:再者,如果你已经在医院或诊所就诊过,并取回了自己的牙齿模型,那也可以进行拍摄。拍摄前,可以请医生按照目前的咬合关系,用笔做竖行标记线,通常在两侧尖牙及两侧第一磨牙的位置,并在后面两边标记。可参考下列照片:最后,如果你已经拍摄了X线全景片及头颅正位、侧位片,也可以向拍摄的医院或诊所取回,传送给我。1)若是电子版图片,那可以直接上传。2)若是胶片,可以将其至于白屏(画图-新建空白画布)的电脑屏幕上,尽量平行翻拍(不使其变形),再上传。参考如下图:最后的最后,送上一首说好的幸福呢-周杰伦祝各位一切顺利。本文系应王君子医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
新浪微博:@Dr应王_正颌个性化三维设计前言在上海九院口腔颅颌面科跟随恩师学习正颌手术已近六年。近三年中,OCMFS的年均正颌手术量在800例以上,今年更是直冲1000例。在这六年间高强度的锻炼下,笔者从正颌初诊,正颌正畸联合会诊(制定联合治疗方案),手术模拟与方案设计(从石膏模型到数字化三维设计),到床位管理,手术知情同意与谈话,客串洗手、担任手术三助、二助、一助、主刀,术后复诊与定期随访,正颌术后钛板拆除,亦或是设计二期轮廓修整,都积累了一定的经验。对于很多患者及家属所关心的问题,在医院中大部分情形都是心有余而时不足。因此,笔者想要将所学、所获、所思、所感科普化,好让大家对正颌手术不再陌生。俗话说,“民以食为天”。那么,就用《正颌手术之科普-饮食篇》作为系列开篇之作。一、术前饮食术前三到一个月,要做到饮食清淡、进食规律、营养均衡。忌食用刺激性食物,如辛辣食品、海鲜、烧烤等。忌暴饮暴食,易导致脸部出现青春痘,口内黏膜切口处出现溃疡,导致手术无法如期进行。调整好合理的作息时间,坚持每天适量运动。运动非常重要,长期运动的身体对手术创伤的耐受力高,术中出血相对少,术后肿胀反应相对较轻,恢复快。打个比方,一位准妈妈会为了生育一个健康的宝宝而坚持健身锻炼。那么,作为一个合格的患者,都应该在术前三到一个月开始坚持运动,让身体做好准备动手术。尤其是学生患者利用寒暑假进行手术,千万不要因为放假的前的复习考试而打乱了作息与饮食。二、关于术前“中药补血”手术意味着创伤,创伤伴随着失血。这是每一个医生和患者都关注的问题。人体的血容量约占全身体重的7%~8%,即一个体重50公斤的人,其血液大约是3.5~4.0升(3500~4000ml)。一台正颌手术的常规失血量在300~600ml不等,若因个体差异遇到动静脉畸形,或术中损伤知名血管的可能,失血量就会增加。而当其超过人体可以耐受的量时,就需要接受输血。为了减少术中失血,目前常规采取措施有:1) 体外温存,目的是短时间内提高机体的凝血水平,加快毛细血管的自凝血时间,减少术中出血;2) 回输血浆代用品进行扩容,稍稍稀释体内所剩血容量,使得体内+体外的总血容量增加;3) 体外保存的自体血会在手术快结束时回输回去;4) 麻醉师通过药物进行控制性降压,将平均动脉压将至55-60mmHg左右,可有效减少创面渗血;5) 术前准备完善,熟悉手术方案,操作技巧纯熟(术中保护血管神经束、及时止血),团队配合默契,缩短手术时间则手术失血也会随之降低。然而,即便做到以上几点,也会因为不同患者间存在着个体差异,软组织创面和骨膜渗血会有明显的不同。例如,女性在月经期或月经前期,外周血相凝血功能全面低下,故不适宜行正颌手术。无独有偶,考虑到失血对身体引起的创伤,许多患者会在术前食补一些中药以期补血活血(如阿胶),而其活血的机理主要是促进增加毛细血管的生成和丰盈。其实熟不知,这一措施反而促进了术中创面渗血从而增加了失血量。举个例子,没有食补类中药前,假设一平方厘米的创面,可能的渗血点有3处,但食补后的创面可能就会增加。一桶水,如果桶边的漏洞变多了,那么必然相同时间内流失的水就变多了。所以,术前中药补血是一个大误区,切忌!此外,若平素有贫血史的患者,建议通过治疗将血红蛋白HgB维持在至少120g/L(男),110g/L(女)的水平。三、术后饮食由于手术消耗大量精力与体力,术后口内术创未愈合,张口度、咬合力有限,因此鼓励患者少食多餐,多进高营养、高蛋白、高热量、高维生素的饮食,以保证机体每天的营养及能量的供给需求。以下整理了正颌患者术后第一天至完全康复的饮食参考表:时间饮食性质说明举例食物量术后1周清流质呈液体状态、在口腔内能融化为液体牛奶、杏仁茶、酸奶、豆浆、鲜果汁、各种菜汤、鸡、肉,鱼汤等3500ml/每日术后1-2周糊状流质主要为液体,但其中存在易于消化的糊状颗粒稠米汤,藕粉,麦片粥,蒸蛋羹,蛋花汤、也可将鸡、肉、鱼汤等勾芡加工成糊状3000ml/每日术后3-6周半流质半流质是将固体食物经由剁碎、绞细等机械方式处理,加入饮料或汤汁,调制成不需或稍加咀嚼即可吞咽之饮食。易咀嚼、消化,提供足够的蛋白质和热能可选用肉松粥、汤面、馄饨、肉末、菜泥、蛋糕、小汤包子等如需要,可长期食用术后1.5-3月软食无质硬普通食物,避免咀嚼硬物,如贝壳类常规饭菜,面包、蛋糕、水果等正常量术后3-6月普食即正常普通饮食/正常量PS:为了使术创有一个理想的愈合,术后1个月至3个月内忌烟酒和辛辣刺激性食物,避食过冷或过热的食物。四、饮食制作小贴士(一)菜泥将胡萝卜、南瓜、马铃薯、豌豆、苋菜等纤维少的或嫩叶之蔬菜洗净去皮切片汤匙压碎成泥状,可放少许盐、糖、橄榄油调味。每天都要食用一些绿叶菜,绿色嫩茎和绿色花薹,其含维生素最多最全面。(二)水果类 1、果汁兼容性很高的有苹果、雪梨、橙都可任意搭配。例如:(1)橙子的维生素C及胡萝卜素都比较多,含水量也比较大,可搭配胡萝卜、苹果、雪梨、西柚、番茄等榨汁(2)猕猴桃黄瓜汁,可加入蜂蜜调味,黄瓜膳食纤维多,搭配一款高维生素水果,清爽开胃营养全面。猕猴桃也可换作雪梨、苹果(3)葡萄菠萝汁,富含抗氧化剂成分,有助于防止感染。(4)香蕉牛奶,美味润肠,牛奶换成豆浆、养乐多皆可。(5)凤梨芒果,酸甜可口,心理上缓解疼痛。、2、果泥选择熟软、纤维少、肉多的水果,如:哈密瓜、木瓜、芒果、香蕉、苹果等。将水果洗净后去皮,以汤匙刮取果肉,压碎成泥即可。(三)碳水主食类1. 米糊、麦糊:取适量之米粉或麦粉,置于碗内,加入适量奶水或开水调糊状喂食。 2. 饼干、吐司、馒头:可泡软食用。3. 稀饭、米汤:将米熬煮成粥,取其汤汁食用;薄粥:将一碗饭煮成三碗粥的浓度;浓粥:将一碗饭煮成两碗粥的浓度。(四)蛋白质类1. 肉泥、肝泥(1) 选择筋少之瘦猪肉、牛肉或鸡肉,绞碎后蒸熟。(2)将猪肝或鸡肝蒸熟,后切成小块捣成泥。2. 鱼 选择鱼刺较少肉质较细的鱼,洗净蒸熟后捣碎食用。3. 豆腐4. 蛋类(1)水煮蛋,将蛋置于清水中煮熟,取出蛋黄以汤匙压碎。(2)蒸蛋:将蛋打入碗内,加水至八分满,搅拌均匀,放入锅中蒸熟。本文系应王君子医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
外科手术通常会以难度进行手术分级,口腔颌面外科手术也不例外。 参考SH-9H-OMFS 于1st Oct. 2010生效的口腔颌面外科手术分级制度规定(见图1):可以看到,在目前实施的正颌手术中,几乎所有正颌手术术式和颌面部轮廓整形手术,都属于乙类手术(基本等同于三级手术)。 其中,Le Fort II及III型截骨术是属于甲类手术(基本等同于四级手术,难度最大)。LFII和LFIII也有开展,适应症虽然相对比较窄,但必要时仍然是有效的手段。 至于LF三种不同类型的区别,实在来源于上颌骨的从轻到重不同类型的骨折(图2、3、4),有法国医生René Le Fort命名。记得我读研究生时组里来了位金发碧眼的??进修????Natalie,曾经兴奋地说起,Le Fort以前就在她的医院工作。 所以,我认为,常规的正颌手术属于三级手术。
正颌手术,Orthognathic Surgery,简称OS或OGS,是一系列正颌外科手术的总称。 字面粗看,“正”为矫正、纠正之意,为动词;“颌”指颌骨,即面骨中的上颌骨(左右)与下颌骨,亦可指上下颌的相对关系,为名词;“正颌”,可理解为纠正颌骨畸形。 展开细说,正颌手术,则是在借由精良的器械,通过标准化颌面部截骨术,截断原本处于错位或偏斜位置的颌骨骨骼,依托咬合导板或骨导板,实现术前设计好的颌骨移动方案,最终采用坚固内固定技术重新构建颌面框架,以获得稳定且可预测的上下牙列正常的咬合关系,同时最大程度地纠正改善了面部的畸形,产生颅颌面功能稳定和面貌和谐美观,这样的一种外科手术。 一般而言,最常规的正颌术式是 上颌Le Fort I型截骨术,下颌BSSO术,颏成形术。而通常所说的双颌手术,则是Le Fort I+BSSO。一台常规的双颌手术,耗时约3小时,出血量在500cc,需要在全麻下进行。 正颌外科的治疗目的,是改善功能和外形。其中改善功能包括提高咀嚼效率,改善发音,改善颞下颌关节功能及增加睡眠呼吸暂定患者的通气。同时,正颌手术可以对患者产生深刻的心理效应,提高自信心与社交能力。 然而目前,正颌手术是由多学科领域共同实施完成的。包括正颌外科医生,口腔正畸医生以及其他相关学科。因此,在决定开始治疗之前,应该且务必咨询正畸与外科医生,得到确切的诊断和治疗选择。 【为什么会有“治疗选择”?】[委屈] 答: 不同的求治动机,信念的坚定程度,对于手术的理解程度,对于整个治疗过程的配合程度,经济、时间、精力等。按照经验来看,诸多主观与客观因素都会影响患者对于治疗方案的选择。 毫无疑问,不同的治疗选择,就意味着不同的治疗效果。作为一名正颌外科医生,我们看“效创比”,效果/创伤,以较小的创伤取的疗效, 【什么样的情况需要做正颌手术?】[可怜] 答: 做正颌手术,是一种治疗。 那治疗什么?治疗的是颌骨畸形。 什么是“颌骨畸形”?首先它是一系列牙颌面畸形的概括。 若分解开,则可以按照颌骨大小(size,内部的尺寸)、位置(position,上下左右前后方向上的位移)和位姿(orientation,绕着xyz三个轴的旋转所最终形成的矢量角度),这三个要素互相组合后,产生不同的颌骨畸形。 可有分类如下: ~~~~~~~~~~~~ 一、颌骨前后向发育异常 1.上颌发育过度 2.上颌发育不足 3.下颌发育过度 4.下颌发育不足 二、颌骨垂直向发育异常 1.垂直向发育过度,骨性开颌,长面综合征(VME) 2.垂直向发育不足,骨性深覆合,短面综合征(VMD) 三、颌骨横向发育异常 1.宽面畸形(方颌畸形、宽面综合征) 2.上颌横向发育不足 四、颏部畸形 1.颏部垂直向发育不足或过度 (颏后缩、颏前突畸形) 2.颏部垂直向发育不足或过度 3.颏部偏斜畸形 4.1+2=小颏畸形 五、双颌畸形 1.下颌前突伴上颌发育不足 2.上颌前突伴下颌发育不足 3.上颌垂直向发育过度伴下颌后缩 4.双颌前突 六、颜面不对称畸形 1.半侧颜面短小畸形 2.单侧下颌发育过度 3.半侧下颌肥大(半侧颜面肥大畸形) 4.进行性半侧颜面萎缩畸形 七、获得性牙颌面畸形 1. 外伤继发牙颌面发育畸形 2. 唇腭裂术后继发牙颌面畸形 八、先天性颅面发育异常综合征 1.二鳃弓综合征 2.尖头并指综合征(Apert Syndrome) 3.颅面骨发育不全综合征 (Crouzon syndrome) ~~~~~~~~~~~~ 【正颌手术在什么时候可以做?】[太开心] 答: 最早,建议当颌骨发育基本完成后,建议18周岁以后。 最晚,若牙周与颌骨条件允许,50~60岁之间也可以手术治疗。 正颌与正畸密不可分,从相对时间关系上可以分为:Surgery first,surgery early,surgery late,surgery only。 最普遍的治疗模式是:术前正畸-正颌手术-术后正畸。一般术前正畸耗时1~2年,手术住院一周,恢复期1~3月,术后正畸半年到一年。 最后,附图奉上一例严重偏突颌畸形患者的三维设计,通过镜像我们可以看到颌骨对称性得到了很好的改善。 本文系应王君子医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
什么是风险?仁者见仁,智者见智。 其实在我看来,生活在世,身边风险无处不在,而学习知识积累经验提高修为精炼技巧,就是为了能够更好得规避风险。 而,一项治疗的风险其实有很多,其中外科治疗最需关注的风险,应该是手术并发症。 手术并发症,是指手术操作而引起的其他组织器官的损伤、缺失和功能障碍等情况。 应该说,是通过系统的医学研究和临床实践,已经总结出的在疾病治疗过程中可能会引发的不良后果。 需要敲重点的是,手术并发症与医疗事故之间是有一个清晰的分界或定义,不要混淆。 一般而言,手术并发症,通常包括术中并发症与术后并发症,正颌手术也不例外。 ~~~~~~~~~~~~ 言归正传,下面开始答题。[挤眼] (一)正颌术中并发症 1、出血与输血 严重的出血通常由下牙槽,上牙槽,上颌,下颌后,面和舌下血管损伤引起,失血过多时需要输血。所以正颌术前会有常规备血。 2、下颌支不良劈开/意外骨折 通常出现在行BSSO术时,下颌支外板、下颌角,下颌骨冠突,严重者可出现下颌骨髁突骨折,需要术中增加钛板和切口,以处理意外骨折。所以,术前需要术者对患者的颌骨解剖结构有一个清晰且直观的认识,可以通过三维设计软件中观察到。 3、术中正畸装置脱落 术中由于金属器械在口内运转,正畸托槽,钢丝,牵引钩,橡皮圈,结扎圈,舌侧颊侧扣容易被碰击致脱落。所以术前术中术后需严格点清上述装置数目,脱落要及时查找到位。 4、牙根损伤? 通常为截骨线过于接近牙根、牵引钉直接攻入牙根所致,可出现即刻牙齿松动,导致术后牙髓坏死、牙冠变色,必要时需行牙体牙髓治疗。所以,术前需要仔细阅片,了解牙根长短即形状。 (二)正颌术后并发症 1、 呼吸道梗阻 因正颌手术区域位于上呼吸道周围,即喉咙、咽腔边上。在麻醉插管拔管后,可能因水肿、血肿导致上呼吸道功能障碍,严重时出现窒息危及生命。所以,拔管时需仔细判断口底肿胀情况,再行拔管,拔管后24h血氧饱和度检测。 2、 颌骨复发 正颌手术需要移动颌骨,在上颌骨前移、下降等形成间隙的手术移动时,若间隙内若没有足够且稳定的骨接触,近靠钛板固定,则容易造成复发,通常出现在术后半年到一年。所以,间隙内植骨显得尤为重要。 3、 神经损伤 正颌手术在切开、翻瓣、截骨、骨劈开等操作过程中,尖锐的器械和骨突起可能会损伤相关神经,例如下牙槽神经损伤,眶下神经,腭大神经,鼻腭神经。导致下唇下巴,眶下区鼻旁,上唇,硬腭麻木。所以,术中仔细操作,避免血管神经术损伤则需一直被贯彻始终。如何观察,术前三维分析就能做到。 4、 鼻唇形态改变 当上颌骨前壁、梨状孔周围软组织及骨膜被剥离后,肌肉朝两侧收缩,瞬间就会鼻翼基底增宽;在上颌骨需要上抬、左右移动的方案中,鼻中隔容易形成偏曲歪斜;在上颌骨前移较大的方案中可,能形成朝天鼻。在上颌后退的方案中,上唇部从原本娇俏的形态后退变成平坦,同时鼻唇角发生改变。所以,手术方案需在医生具有充分预估经验的基础上,与患者的主诉、想要和不想要的改变,相互权衡才能得出最佳方案,并在术前充分告知知情。当然,鼻翼增宽,可以通过缝合时,采用ABCS处理。(Alar Base Cinch Suture) 5、 颞下颌关节紊乱 例如张口型改变,关节区关节音等。约七成患者原先的颞下颌关节症状会有改善,但仍有少数患者TMD症状会加重。所以方案设计时,需充分考虑患者TMJ情况与主诉。 6、 牙骨段缺血坏死 当为牙骨段提供血供的软组织如肌肉、粘膜被广泛剥离后,所剩组织难以供给某一牙骨断足够的血供,则会出现此情况。目前已接近完全可以避免。 7、 截骨区延迟愈合或不联合 骨连接区因没有足够的骨性接触、缺乏稳定相对位置关系、没有足够的软组织封闭等,或感染迁延不愈,导致骨延期愈合和骨不连出现。必要时需再次固定。相应的,拆板时间则需要延后。 8、 感染 术后营养摄入不足,术后没有充分休息,抗生素使用没有足量到位,口内创口完全愈合前口腔卫生护理不佳,容易出现感染。所以,患者方一定要听医生护士的嘱咐,积极配合。 9、 钛板排异 一定几率出现某块钛板与骨骼产生排异。导致局部术创感染难以愈合,需提前取出排异之钛板。 10、 通气道容积改变 如鼻腔、口腔、咽腔容积缩小。 11、 假性动脉瘤 动静脉错位愈合形成动静脉瘘,可能导致术后持续中到大量出血。出现率很低,但比较凶险。需要医生和患者仔细判断、及时处理。 13、 鼻泪管损伤 在没有伤心或悲痛时,不自觉地流泪,通常为上颌骨截骨时截断了鼻泪管。一般随时间可以自愈。 14、 牙齿变色 通常由术中牙根损伤引起术后牙髓坏死所致。 15、 咬合关系暂时性紊乱 通常需要术后颌间弹性牵引,必要时配合咬合导板结扎于牙列,尤见于手术优先者或分块手术者。 16、 音阈改变 因为上颌窦的封闭环境遭到破坏,共鸣腔发生体积改变,所以出现音阈或是音色的改变。发生率低,如果患者是歌手,需要充分告知。 17、 心理状态改变(消极) 部分患者对自己术后的面貌难以接受,通常需要及时介入心理疏导。根据经验,部分患者术前审美偏差异于常人,其形成原因可能是因为长时间对自己进行错误审美观念的加强。但是,正因为青菜萝卜各有所爱,个性化的正颌外科三维设计才显得尤为重要。 (三)麻醉相关并发症 1、 恶性高热 麻醉药物过敏所致,需停止手术进程,立即抢救物理降温。出现率极低。 2、 过敏性休克 麻醉药物过敏所致,需停止手术进程,立即抢救抗休克治疗。 3、 环勺关节脱位 通常因暴力麻醉插管、拔管引起,相应临床表现为声音嘶哑,必要时需于喉镜下行环勺关节复位术。 4、 鼻部压疮 长时间手术中,经鼻器官插管压迫鼻尖导致局部皮肤缺血所致。 (五)术后较常见的情况 颌面部肿胀、口角糜烂、鼻塞、鼻出血、伤口渗血、张口受限、咀嚼功能减弱、咽喉肿痛、咳嗽等;以上情况一般不需特殊处理,可逐渐自愈。 ~~~~~~~~~~~~ 最后,作为一名正颌外科医生,我认为充分告知风险并不应该起到把患者吓到不敢手术的作用,而是通过医生正确、科学的讲解使得患者理解风险之所在,好让患方和医方积极地站在同一阵线,一起取得手术的成功。[加油]http://t.cn/EAmzxOU 本文系应王君子医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。